Çiftlerin bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik elde edememesi durumunda infertiliteden bahsederiz. Psikolojik, sosyal, kültürel ve ekonomik birçok etkisi olan bir durumdur infertilite.

1 yıllık korunmasız ilişki süresi kadın yaşına göre değişikiklik göstermekte olup 35 yaş altında genellikle bilinen ya da tespit edilmiş bir neden yok ise 1 yıl, 35 yaş üstü kadınlarda 6 ay olarak belirlenmiştir.

Günümüz teknoloji ve bilimsel çalışmalar ışığında çiftlerin gebelik elde etmesi için çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bu tedaviler genellikle infertilite nedeni de göz önünde bulundurularak basit ve maliyeti uygun yöntemle başlanır.

• Ovulasyon takibi ve planlı cinsel ilişki
• Ovulasyon sağlayıcı ilaç tedavileri
• Aşılama tedavisi
• Ivf – tüp bebek tedavisi olarak sıralanabilir.

Dr. Sonay İSENLİK kliniği olarak tüm bu tedavileri uygulamaya etkin ve yetkinliğimiz bulunmaktadır. Tüm tedavi süreçleri klinik ortamında gerçekleştirmekte olup, aşılama ve tüp bebek tedavisi için uygun laboratuar ve tüp bebek merkezi ile ortak çalışma yürütmekteyiz.

DOĞAL GEBELİK SÜRECİ

Tedavi ile gebelik elde etmek için öncelikle doğurganlık yani fertilite doğal olarak nasıl gerçekleşiyor onun hakkında bilgilenmek gerekir. Adet kanamasının birinci gününden diğer adet kanamasının birinci gününe kadar geçen süreyi siklus olarak ifade ederiz. Bir siklusta sadece bir yumurtlama gerçekleşir. Yumurtlama döngüsü olarak da ifade edebileceğimiz siklusu foliküler, ovulasyon ve luteal faz olarak ayırabiliriz.

Foliküler faz; adet kanamasının ilk günü ile başlar. Bu dönemde yumurtalıkta bulunan yumurtaların (folikül) bir kısmı yumurtlama sürecine girmek için hazırlıklara başlar. Tüm hazırlanma süreci kafa içinde hipotalamus-hipofiz-yumurtalık aksı arasında ki hormonal iletişim ile sağlanır.

Hazırlanmış folküller arasında genellikle bir tanesi seçilir ve yine hormonal ağ ve çeşitli uyaranlar sonucunda yumurtlama = ovulasyon gerçekleşir. Ovule olan bu yumurta 12-24 saat içerisinde ortamda bulunan sperm ile döllenir ve gebelik gerçekleşir. Ovulasyon sonrası döneme luteal faz denilmekte olup bu süreçte döllenmiş yani fertilize olmuş, sperm ile birleşmiş yumurtada bölünmeler başlar. Diğer taraftan rahim içi gebelik süreci için uygun bir ortam hazırlar.

Basit bir şekilde ifade etmeye çalıştığım gebelik oluşum süreci aslında kendi içinde oldukça karmaşık ve birbirine bağımlı kompleks bir sistemdir. Bu sistemin sağlıklı çalışması ve gebelik elde edebilmek için;

• Sağlıklı erkek ve spermine
• Sağlıklı yumurtaya
• Sağlıklı kadın üreme yollarına ihtiyaç bulunmaktadır.

Cinsel temas sırasında vajen içine milyonlarca sperm dökülmekte olup, hareketli spermler rahimağzından ilerleyerek rahime, oradan da tüplere ulaşmaktadır. Ovulasyon sonrası yumurtalıktan atılan yumurta tüplerin ucunda ki saçaklar ile alınır ve tüp içinde sperm ile buluşur. Döllenme burada gerçekleşir ve fertilize olmuş ovum yani yumurta rahim içine doğru yol alır. Rahim iç duvarı – endometrıumda (tüm siklus boyunca kendini gebelik durumuna hazırlar) döllenmiş yumurta yerleşir ve gebelik süreci başlamış olur.

Adet döngüsünde, bir siklusta gebelik şansının en fazla olduğu dönem ne zamandır?

Düzenli adet döngüsü olan kadınlarda fertil periyod yani gebelik oluşma ihtimalinin en yüksek olduğu zaman yaklaşık 6 gün olup, bu süreç ovulasyandan önceki 5 günü ve ovulasyon gününü kapsamaktadır.

• Vücut sıcaklığı ölçümleri: Ovulasyon sonrası dönemde salgılanan progesteron hormonunun etkisi ile bazal vücut sıcaklığında artış meydana gelir. Sabah yataktan kalkmadan aynı ateş ölçer ile yapılan ölçümler ile ovulasyon olduğu belirlenebilir ama bu yöntemde geriye dönük olarak yumurtlama belirleneceği için gebelik şansını kaçırma ihtimali yüksektir. Sadece ovulasyonun olduğu konusunda bilgi vericidir.
• Kan progesteron düzeyi: Kanamanın yaklaşık 21. Gününde kan progesteron değerine bakılarak ovulasyon hakkında bilgi edilinir. 21. Gün kan progesteron değeri 5-25 ng/ml arasında olanlar ovulasyon olduğu kabul edilir.  28 günde bir kanaması olan hastalarda 21. Gün progesteron değeri bakılırken, siklusu farklı günlerde olan kadınlar için (yani 30 günde, 25,23 ,27… günde bir kanama gören) farklı hesaplanır. Tahmin edilen bir sonra ki kanamasından ortalama 7 gün önce test edilir. Bu yöntem ile hastanın ovulasyonun gerçekleştiği ve cinsel ilişkiyi planlamasına imkan verir.
• Ovulasyon kiti: Ovulasyonu gerçekleştiren hormon olan lüteinizan hormon – LH ovulasyondan önce yaklaşık 36 saat önce yükselir (LH piki). LH kiti – ovulasyon kiti, kadınların evde kolaylıkla yapabilecekleri idrar testidir. LH hormonunun yükselmesinden 12 saat sonra idrar da LH hormonu tespit edilmesine dayanılan bir test olup adet kanamasının başlangıcından sonra 8-10 gün içinde sabah idrarı ile test yapılarak ovulasyon tespit edilir ve cinsel ilişki zamanlaması planlanır.
• Ultrasonografi: Yumurtalıklarda seçilmiş dominant folikül izlemine dayanmaktadır. 16-24 mm büyüklüğe ulaşmış folikül yumurtlamaya yakındır. Cinsel ilişki planlamasında kullanılabilir ama jinekolog değerlendirmesi gerektirir,pahalı ve çok da pratik bir yöntem değildir.

Cinsel ilişki sıklığı nasıl olmalıdır?

Gebelik oranları bir ila iki günde bir cinsel birliktelik olanlarda en yüksek olup, 3 günden daha uzun süre aralık verilen ilişkilerde gebelik oranları daha düşük bulunmuştur özellikle optimal sperm sayı, hareket ve hız açısından.  Adet bitiminden sonra hafta da 2-3 kez cinsel temas ideal olandır.

Cinsel ilişkinin özellikleri gebelik oluşumunu etkiler mi?

Cinsel ilişkinin pozisyonu, kadının orgazm olup olmaması gebelik şansını etkilememektedir. Erkeğin kadın cinsel organı olan vajina içerisine boşalması yeterlidir.

İnfertilite nedenleri

Dünya sağlık örgütü 1990-2021 yılları arasında birikmiş dataya göre her altı yetişkinden birinin hayatları boyunca en az 1 kere infertlite deneyimlediklerini belirlemiştir. Yüksek gelirli ülkelerde infertilite oranı %17,8 iken orta ve düşük gelirli ülkelerde bu oran %16,5 olarak belirlenmiştir.

İnfertilite nedenlerini tespit etmek için kullanılan testler her zaman gerçek nedeni ortaya çıkarmayabiliyor. Tek bir test ile nedeni belirleyebileceğimiz gibi tüm testler ve kadın erkek faktörleri doğal olsa bile nedeni belirleyemiyoruz. Bazen de çiftin ikisinde de sorun olabiliyor.

Dünya sağlık örgütünün gelişmiş ülkelerde yaptığı çalışma sonucunda çıkardığı tablo aşağıdaki gibidir.

Kadına ait nedenler;

• Ovulasyon – yumurtlama bozuklukları
• Endometriozis
• Rahim ile ilgili durumlar
• Tüplerin kapalı olması ve diğer tüpleri ilgilendiren durumlar
• Rahimağzı faktörü
• Trombofililer (pıhtılaşma bozuklukları) – immun faktörler
• Genetik nedenler
• Yaşam şekli
• Açıklanamayan nedenler

   Erkeğe ait nedenler;

• Endokrin (hormonla) ve sistemik hastalıklar
• Primer testiküler yetmezlik – doğumsal yada sonradan kazanılmış
• Sperm transport kanallarında bozukluk
• Genetik nedenler
• Açıklanamayan nedenler

İnfertil çiftleri kimler değerlendirebilir ve tedavi edebilir?

Ülkemizde infertil çift değerlendirmesini Kadın Hastalıklar ve Doğum uzmanları yapabilirler ama tedavi aşaması Üremeye Yardımcı Tedavi Klinik Uygulamaları Sertifikası olan jinekolog hekimler tarafından yapılmalıdır.

İnfertilite değerlendirmesine ne zaman başlamak gerekir?

Bir çiftin bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik durumları olmaması halinde infertil olarak kabul edilip değerlendirme yapılabilir. Her zaman bir yılı beklemek zorunluluğu yoktur. Özellikle kadın yaşı değerlendirmeye başlamada oldukça etkilidir.

• 35 yaş altı kadınlarda —- 1 yıl
• 35 -40 yaş kadınlarda —-6 ay
• 40 yaş üstü kadınlarda —-hemen

Yaş faktörü dışında değerlendirmeye erken başlamak için bilinen bazı risk faktörlerinin olması gerekir;

• Bilinen yumurtlama ve hormonal bozuklukları olması
• Daha önceden kemoterapi, radyoterapi tedavisi almak
• Yumurtalık cerrahisi geçirmek
• Ailesel erken menopoz öyküsü olan kadınlar
• Otoimmun hastalığı olan çiftler
• Sigara kullananlarda
• Endometriozis tanısı almış kadınlarda
• Rahim ve tüpleri ilgilendiren anormallikler/ bozuklukların bilinmesi halinde
• Kasık yada testis cerrahisi geçiren erkeklerde
• Yetişkinlikte kabakulak olan erkeklerde
• Sexuel işlev bozukluğu, kemoterapi, radyoterapi tedavi öyküsü olan erkeklerde
• Daha önce ki partneri ile gebelik oluşmasında sorun yaşayan çiftlerde infertilite değerlendirmesi yapılabilir.

Risk faktörü olmadığı halde bir yıldan önce gebelik istemi nedeniyle başvuran hastalara bazı tavsiyelerde bulunulabilir. Bunlar;

• Cinsel ilişki sıklığı ayarlanır—haftada 2-3 defa
• Ovulasyon kiti kullanması ve planlı cinsellik tavsiye edilebilir
• Kilo sorunu varsa kilo vermesi
• Sigarayı bırakması
• Alkol ve kafein tüketimini azaltması
• Sık sık ilaç kullanmaması tavsiye edilir.

İnfertilite değerlendirmesinde yapılan testler nelerdir?

Tanı, değerlendirme ve tedavisi çiftler için oldukça streslidir. Çiftlerde kızgınlık, depresyon ve aksiyete olabilir. Çiftin gebe kalmasını olumsuz etkileyecek birçok faktör olabileceği unutulmamalı ve genel tıbbı öyküsü ve muayenesi yapılmalıdır. Bunların dışında;

• Erkekten semen analizi
• Kadının adet döngüleri sorgulanır, LH, progesteron gibi ovulasyonu belirleyici hormonlar test edilir
• Tüplerin açıklığı ve bozukluğunu ve rahim içini-rahim duvarlarını değerlendirmek için histeresalpingografi(HSG), ultrasonografi, SİS, Histerosalpingo contrast sonografi, gerekli hallerde histereskopi, laporoskopi ile değerlendirme yapılır
• Ovarian rezervi belirlemek için adet kanamsının 2-3 veya 4 günlerinde FSH, ESTRADİOL,AMH değerleri test edilir, ultrasonografi ile yumurtalıklarda izlenen foliküller sayılır
• Troid hormonu—TSH
• Süt hormonu—PROLAKTİN kan değerleri ölçülür.

İnfertilite tedavisi

Tedavinin amacı eve sağlıklı bebek götürebilmektir. Bu amaçla öncelikle belirlenebilmiş ve geri döndürelebilir bir neden tespit edilmiş ise ona yönelik tedavi uygulanır. Eğer geri döndürülemez veya açıklanamayan nedenler ile gebelik oluşmamış ise çift için uygun tedavi şekli belirlenir. Tedavi başarısını artırmak için yapılabilecek tedavi modeliteleri çiftlere anlatılır ve  maliyet, etkinlik, kabul edilebilirlik, başarı şansı gözetilerek  tercihde bulunulur.

Tedavinin yapılmaması gereken tek durum gebelik sürecinin hasta için kesinlikle önerilmediği durumdur. Ayrıca ilaç alerjisi ve yan etkisi nedeniyle de tedavi kısıtlamaları olabilir. Çiftin evebeynlik yetenekleri, hayat şekilleri (sigara-alkol-uyuşturucu tüketimi), ciddi obezitesinin olması da kısıtlayıcı nedenler arasında olsa da, cinsel tercihleri, HIV pozitifliği, medeni durumları göz önünde bulundurularak tedavi reddi uygulanmamalıdır ama ülkelerin tedavi şekilleri ile ilgili belirlediği bazı kurallar olabilir. Bizim ülkemizde evlilik şartı bulunmaktadır.

Tedavi yöntemleri;

• Nedene yönelik tedavi ve cerrahiler
• Medikal tedavi ile aşılama ve tüp bebek uygulamalarıdır.

Kadın infertilitesinde uygulanacak tedavi yöntemleri;

• Ovulasyon bozukluğu olan hastalarda yani aylık döngülerinde yumurtlama olmuyor ise yumurtlamayı artırıcı ilaç tedavileri uygulanır. Kilo kontrolü, özellikle POLİKİSTİK over sendromu olan hasta grubunda oldukça önemlidir. Ovulasonu artırmak için öncelikle ağızdan alınarak kullanılan tabletler ile başlanır. Yumurtlaması ilaç kullanımı ile tespit edilen hastaya aynı ilaçlarla birkaç defa ( en fazla 6 ) denenebilir. Gebelik elde edilmememsi durumunda iğneli tedavilere geçilir. Ovulasyon ilaçlar ile gerçekleştirilir ve aşılama tedavisi ile gebelik şansı denenir.  Tedavi başarısızlığı durumunda üçüncü basamak tedavi olan tüp bebek – IVF yöntemine geçilir. Tüp bebek tedavisinde iğneli uygulamalar ile hastanın birçok yumurtası büyüme için uyarılır. Uygun büyüklüğe ulaştığında ameliyathanede gerekirse hasta uyuturalarak sedasyonda ultrasonografi eşliğinde yumurtalar toplanır ve embiryoloji laboratuarına teslim edilir. Gerekli incelemeler yapıldıktan sonra uygun olan yöntem ile babadan alınan spermler ile döllenme sağlanır. Sağlıklı embriyolar elde edilince anne rahmine transfer edilir.
• Tüplerinde sorun olan kadınlarda ilk basamak tedavi tüp bebek yani IVF’ dir. Özellikle iki taraflı tüpleri tıkalı olan kadınlarda tüp bebek tek seçenektir. Ama tüplerinde şişme ve iltihabi durumların olduğu hidrosalpeksde tedavi ve gebelik başarısını düşürdüğü için öncelikle cerrahi ile tüplerin alınması ya da kapatılması gerekir.
• Endometriozis hastaları endemetriozisin derinliğine ve şiddetine bağlı olarak kendiliğinden gebe kalabilecekleri gibi yumurtlama artırıcı ilaçlar ve aşılama yöntemi ile de gebe kalabilir. Tüm bu basamaklardan cevap alınamazsa tüp bebek tercih edilir. Bu hasta grubunun yumurtaluklarında halk arasında çikolata kisti denilen endometrıoma durumları da olabilir. Endometriomaları cerrahi olarak çıkarmak gebelik şansını artırır mı, bu konu da bilimsel veriler henüz çelişkilidir.
• Rahimi ilgilendiren durumlar da özellikle myom(submukozal yerleşimli ), endometrial polip, rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde perde olması durumlarında öncelikle cerrahi olarak düzeltme tavsiye edilir. Bu hastalar genellikle gebe kalırlar ama gebelik kayıp oranları yüksektir, tekrarlayan kayıpları olur.
• Açıklanamayan durumlarda başlangıç tedavisi olarak tablet ya da iğneli tedavi ile yumurtlama ve aşılama tedavisi yapılır. Başarısızlık durumunda tüp bebek tedavisine geçilir.

Erkek kaynaklı infertilite tedasininde;

• Sperm parametreleri ve hormonları ile değerlendirilen erkeklerde anormallik doğuştan yada daha sonradan kazanılmış olabiliri. Doğuştan olanlarda herhangi bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Bu hastalarda testislerden biopsi yöntemi ile sperm bulunmaya ve sonrasında tüp bebek tedavisi ile gebeliğe ulaşılmaya çalışılır. Sonradan kazanılmış bir durum varsa öncelikle nedene yönelik tedaviler uygulanır. Alınan cevaba göre kendiliğnden yada üremeye yardımcı yöntemlerle (Aşılama-Tüp bebek) gebeliğe ulaşılmaya çalışılır.
• Sperm transport kanallarinda tıkanıklık olması, varikosel gibi durumlarda cerrahi düzeltmeler yapılabilir. Sonrasında kendiliğinde gebelik şansı verilir.