Dış gebelik sperm ile döllenmiş yumurtanın rahim dışında yerleşmesine denir. Tıbbi olarak “ektopik gebelik”, “extrauterin gebelik”(ex-u) olarak nitelendirilir. Tüm gebeliklerin %1,5-2 kadarı dış gebeliktir ve en sık 35-44 yaşlarındaki kadınlarda görülmektedir.

Dış gebelik geçmiş yıllarda gebeliğe bağlı anne ölümlerinin ve annenin ciddi rahatsızlıklar yaşamasının en önemli nedenleri arasında idi. Günümüzde modern tanısal metotlar sayesinde dış gebeliklerinin çoğunun tanısı erken konulmakta ve tadavi uygulanabilmektedir. Ayrıca bu konuda ilgi alanı acil cerrahi yöntemler ile hayatı tehdit eden kanamanın kontrol altına alınmasından ziyede, hastanın üreme anatomisini ve üreme yeteneğini koruyan medikal tedavilere doğru kaymıştır.

Her kadının aylık sürecinde yumurta hücresini olgunlaştırdıktan sonra yumurtalıktan salınır ve eğer sperm hücresi ile karşılaşırsa döllenme gerçekleşir. Bu döllenme ilk olarak rahim ile yumurtalıklar arasında bağlantıyı sağlayan tüplerde (fallop tüpü) gerçekleşir. Takiben döllenen yumurta ve sperm hücresinden gelişen zigot bir yandan bölünerek hücre sayısını artırır, diğer yandan tüplerin fizyolojik kasılma hareketi ile rahim içine doğru yol alır. Rahim içine gelmesi yaklaşık 6-7 günü bulur ve sonrasında rahim içinde yuvalanarak normal gebelik şeklinde ilerler. Normal tubal transportu engelleyen herhangi bir neden dış gebelik için eğilime sebep olabilir.

Dış gebeliklerin %90’ı tüplerde(tubal) oluşurken, %3’ü yumurtalıkta(overyan), %1’i karın içerisinde(abdominal), %1’inden daha azı ise rahim ağzında (servikal) meydana gelmektedir.

Risk faktörleri: Dış gebelik yaşayan birçok kadında bir veya birden fazla risk faktörü var iken, yaklaşık yarısında  hiçbir risk faktörü yoktur.

• Genel populasyona göre daha önceden dış gebelik geçiren kadınlarda dış gebelik riski 10 kat kadar atmaktadır.
• Geçirilmiş tubal patoloji; özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve tüplerde meydana getirdikleri hasar nedeniyle risk 3 kat artmaktadır.
• Doğumsal tubal patolojiler riski artırmaktadır. Kadının tüpleri yapısal olarak çok dar olup yumurta geçişe izin vermeyebilir.
• Kullanılan doğum kontrol yönteminin başarısızlığına bağlı olarak risk artmaktadır. Özellikle spiral kullanan kadınlarda eğer bir gebelik oluşursa dış gebelik olma riski yüksektir.
• Sigara içen kadınlarda dış gebelik riski 2 kat artmaktadır.
• Erken yaş da ilk ilişki varlığı ve hayat boyu mevcut olan seksüel partner sayısının fazla olması riski artırmaktadır. Bu durum yine cinsel yolla bulaşan hastalıkların riskini artırmakta ve tüplerde meydana gelen iltihaplanma yapısında değişikliklere neden olmaktadır.
• Yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalanlarda (tüp bebek, aşılama gebeliği) dış gebelik riski 2 kat artmaktadır.
• Tüplerin etrafındaki yapışıklıklar riski artırır. Bu yapışıklıklar alt karın bölgesinde geçirilmiş cerrahiye, enfeksiyonlara yada endometriozis dediğimiz durumlara bağlı olarak gelişebilir.

Dış gebelik tanısı

Dış gebeliğin klasik belirtileri; adet gecikmesi, minimal yada lekelenme tarzı vajinal kanama ve alt karın bölgesinde ağrıdır. Bu bulgular dış gebelikte olduğu gibi düşükle sonuçlanan normal gebeliklerde de yaygın olarak görülmektedir.

Risk faktörlerinin ve belirtilerin varlığı ile genellikle dış gebelikten şüphelenilmekte ve  geç kalınmadan   tedavi uygulanmaktadır. Tanı da geç kalındığında ya da hasta geç geldiğinde karın içi kanama başlar ve omuza vuran ağrı, şiddetli karın ağrısı ve şok gibi durumlar gelişebilir.

Dış gebelik en çok düşükler ile karışır. Çünkü düşük durumunda  da hasta adet gecikmesi, vajinal kanama ve alt karın ağrısı ile başvurur. Bunun dışında akut apandisit, over torsiyonu ve bazı barsak hastalıkları ile karışabilir.

Tanı da kullanılan yöntemler ise;

• Seri serum beta-HCG değerlerinin takibi
• Transvajinal ultrasonografi
• Serum progesteron tetkiki
• Uterin küretajdır.

Serum beta-HCG seviyesi anne kanında yumurtlamadan yaklaşık 8-10 gün sonra tespit edilebilir hale gelir. Beklenen adet tarihindeki gecikmenin olduğu ilk günlerde serum beta-HCG seviyesi 50-100 arasında ölçülür. Normal rahim içi gebeliği olan hastalarda serum beta-HCG seviyeleri düzenli olarak artış gösterir. Genel olarak düzeyler 1,4-2 güne bir iki katına çıkar ve gebeliğin 8-10. Haftalarında 50.000-100.000 gibi en yüksek seviyesine ulaşır. Normal gebeliği olan kadında beta-HCG seviyesi 48 saattte en az %66’lık artış gösterir. Bunun altındaki artışlarda dış gebelikten mutlaka şüphelenmek gerekli ve tanısal değerlendirme için transvajinal ultrasonografi yapmak gerekir. Seri beta-HCG ölçümleri ve ultrasonografi dış geblik tanısında altın standarttır. Özellikle modern Transvajinal ultrasonografi cihazları ile gebeliğin erken evrelerinde rahim içi görüntüler alınarak gebelik hakkında bilgi sahibi olmak mümkün. En erken gebeliğin 5,5. haftasında rahim içinde kese görüntüsü alınabilmektedir. Yine erken dönemde rahim iç duvar kalınlığının ölçümü gebeliğinin normal yada dış gebelik şeklinde ilerleyeceği konusunda fikir sahibi olmamızı sağlamaktadır. B-HCG  değerleri özellikle modern cihazlarda 1500-3000 IU/L değerlerine ulaştığında rahim içinde gebelik kesesi görülmektedir. Daha yüksek değerlere ulaşmasına rağmen hala kese görüntüsü alınamıyorsa ektopik gebelikten şüphelenmek gerekmektedir. Bu durumda hastaya rahim içi küretaj yapılarak  dış gebeliğin rahim içinde meydana getirdiği değişiklikler tespit edilebilir. Alınan materyal patolojiye gönderilir. Serum progesteron seviyesi dış gebelik ve normal gebelik ayrımında her zaman güvenilir değildir. Progesteron hormon seviyesi 20 ng/ml üzerinde olduğunda normal gebeliği düşündürürken altındaki değerler dış gebelik olabileceği gibi erken gebelik kayıplarında da izlenmektedir.

Tedavi

Tedavide uygulanacak yöntem hastanın durumuna göre değişmekle birlikte, iki türlü tedavi bulunmaktadır:

• Medikal tedavi: Metotreksat, potasyum klorid, hiperosmolar glukoz, aktinomisin D ve prostaglandinler medikal tedavide başarı ile kullanılan ilaçlardır. Metotreksat çok yaygın olarak araştırılmış ve artık dış gebelik tedavisinde cerrahi tedaviye alternatif olarak etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir. Eğer karın içinde kanama ile sonuçlanan tüpte hasarlanma yada patlama gibi durum söz konusu değil ise ilk tercih medikal tedavidir. Hastalar medikal tedavi sonrasında iç kanama riski nedeniyle sıkı takip edilmeli ve beta-HCG değerleri kontrol edilmelidir. İlaç tedavisi dışında, son yıllarda vajinal yoldan dış gebelik materyalinin aspirasyonu veya gebelik kesesine toksik madde enjeksiyonu ile de tedavi mümkün olabilmektedir. Son çalışmalarda; sonraki gebelik açısından tedavi metotlarının birbirine üstünlüğü olmadığı da bildirilmektedir.
• Cerrahi tedavi: Hastada iç kanama başlamışsa durum acildir ve ilk önce kanama şoku ile mücadele edilir. Hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek, acil olarak ameliyata alınır. Ameliyat açık karın ameliyatı olabileceği gibi laparoskopik olarak da yapılabilir. Operasyonda gebelik materyali tüpten alınır, kanamalar durdurulur. Bazen tüpün tümden alınması gerekebilir. Laparoskopik cerrahi teknikle ise mikrocerrahi prensipleri uygulanarak tüpteki hasar giderilmeye çalışılır. Hiç doğurmamışlarda ve acil ameliyat gerekmeyenlerde “laparoskopik yaklaşım” tercih edilir. Erken tanı konmuş hastalarda tedavi sonuçlarının daha yüz güldürücü olması nedeni ile her zaman için gebeliğin erken döneminde doktora başvurarak gebeliğin rahim içinde olup olmadığının tespit edilmesi önemlidir.